En patología clínica sabemos que ninguna prueba es 100% sensible (puede dar falsos negativos) y 100% específica (puede dar falsos positivos), aunque nuestra labor es intentar que los métodos que usamos se aproximen lo máximo posible a estos valores. Durante la crisis originada por la pandemia de SARS-2, han tomado más protagonismo tanto de cara al propietario de una mascota, como a los médicos veterinarios, los conceptos de sensibilidad y especificidad en las pruebas que atañen a enfermedades infecciosas.
No obstante, estos conceptos no se circunscriben sólo a pruebas serológicas, sino a cualquier prueba que se realice, ya sea por ejemplo para detectar una enfermedad renal mediante la medición de la creatinina sérica, o de una inflamación aguda mediante la cuantificación de las fracciones de un proteinograma o de proteína C reactiva.
Normalmente, se establecen por parte de cada laboratorio unos valores de referencia en individuos sanos para cada técnica. La calidad de esos valores, y la capacidad que tenga el rango elegido de discriminar la salud de la enfermedad en cada animal, depende en gran medida de cómo se realice la selección de los animales sanos, y de la cantidad de ellos que se analicen. En más ocasiones de las que nos gustaría, los laboratorios no podemos encontrar un mínimo de 120 individuos que cumplan las características ideales para ciertas pruebas (especialmente cuando hablamos de especies exóticas), y tenemos que tomar rangos de referencia de otros estudios publicados, por lo que la sensibilidad de algunos analitos (la capacidad de saber a través de esa prueba si el animal tiene una patología) puede disminuir bastante.
Un modo eficaz para detectar cambios seriados clínicamente significativos con mayor sensibilidad que la obtenida usando los intervalos de referencia generales en nuestros pacientes, es el uso de los valores de referencia individuales (VRI). Los VRI nos sólo nos permiten detectar antes los cambios clínicamente significativos en muchos analitos, sino que además son de gran utilidad para realizar el seguimiento de procesos patológicos y sus acciones correctivas.
Para poder entender mejor este enfoque diferente, es necesario tener claros los conceptos de variación biológica (VB), coeficiente de variación analítica (CVA) e índice de individualidad. Dejaremos el concepto de valor de cambio de referencia (VCR) para otros artículos.
La variación biológica para un analito, es la fluctuación fisiológica aleatoria propia de los valores de dicha prueba, alrededor del punto homeostático (punto de equilibrio dentro de la normalidad), y puede ser estudiada para un solo individuo (variación biológica intraindividual), o bien entre individuos pertenecientes a una misma población (variación biológica interindividual).
La VB intraindividual se mide mediante el coeficiente de variación medio de los valores separados en el tiempo de un individuo (CVI), mientras que la VB interindividual se mide por el coeficiente de variación medio de los valores que se obtienen del grupo estudiado (CVG).
El CVI afecta a los intervalos de referencia individuales, mientras que el CVG afecta a los valores de referencia poblacionales. Por ejemplo, el CVI publicado para la glucosa en perros es de 7,3, mientras que el CVG es de 15,1.
Además, hay que tener en cuenta que no sólo hay variaciones debidas al mantenimiento de la homeostasis en el animal, sino a la propia medida dentro del laboratorio (de los factores preanalíticos hablaré en otro artículo). Para medir dicha variación, se utiliza el llamado coeficiente de variación analítico o CVA, que representa la imprecisión en la medida por parte del aparato.
Para evaluar si merece la pena usar los VRI en un analito, es necesario establecer si la variación individual (CVI) es menor que la variación dentro del grupo (CVG), junto con la imprecisión de la técnica (CVA) (Hay técnicas que son más estables a la hora de realizarlas que otras solamente por el tipo de reacción química que se mide). Para ello, se usa el Índice de Individualidad (no pondré ninguna fórmula, puesto que el objetivo de este artículo es que queden claros los conceptos). Éste índice tiene en cuenta la variación individual, la de grupo, y la analítica.
Paradójicamente, cuando se expresa que el índice de individualidad en un analito es bajo, significa que dicha prueba tiene una marcada individualidad. Las mediciones de la VB muestran que, para la mayoría de las pruebas, el CVI es menor que el CVG, por lo que es frecuente la individualidad marcada, o lo que es lo mismo, índices de individualidad bajos. Para poder aplicar bien los VRI, los analitos deberían tener un índice de individualidad menor de 0,6. Cuando el índice de individualidad es mayor de 1,4, será mejor usar los valores de referencia poblacionales. Cuando el índice está entre 0,6 y 1,4, existe una zona gris, y se deben usar los valores poblacionales, pero con precaución. Existen ya tablas publicadas para diferentes especies con estos coeficientes e índices, y en breve los incluiremos en nuestra página web para su consulta.
Ejemplos de analitos cuyos índices de individualidad son menores de 0,6 (y por tanto son aptos para usar como VRI) son: ALT, ALP, Glucosa, creatinina medida por reacción de Jaffe, tiempo de protrombina y proteína C reactiva.
Esto se traduce en que las medidas seriadas de un analito con un índice de individualidad bajo son de mayor utilidad para detectar cambios significativos en un animal, que el uso de intervalos de referencia poblacionales. Para que esto sea verdaderamente útil, es preciso saber cuál es el intervalo de normalidad de nuestro animal, y por eso es tan importante poder tener valores analíticos cuando éste está sano.
Una buena medida para nuestros pacientes puede ser, por ejemplo, durante la revacunación anual tras la primovacunación, aconsejar un análisis básico con el fin de obtener el primero de estos valores de normalidad, y en la medida de lo posible, repetirlo en posteriores revisiones vacunales.
De esta manera, por ejemplo, tenemos un animal cuya ALT normalmente oscila entre 24 y 26 U/L (El índice de individualidad de la ALT es de 0,4). Pongamos que, al realizar una analítica de rutina, observamos que la ALT ha subido a 60 U/L, lo que para ese animal supone ya un aumento de más del 100% de su valor de referencia. En este caso, aunque no sobrepase el límite superior de referencia, que en CEDIVET está situado en 75 U/L, sabemos que para este animal es muy probablemente un incremento clínicamente significativo y deberíamos investigar las causas de ese aumento. De este modo, ganamos un tiempo precioso a la hora de diagnosticar cambios patológicos.
Esto son sólo unas pinceladas que espero no se hayan hecho demasiado pesadas, sobre cómo se pueden interpretar ciertos análisis más allá de fijarnos en si hay valores fuera de los límites que marca el laboratorio en el informe. Este enfoque añade una calidad en la atención al paciente que puede suponer una mejora sustancial en su esperanza y calidad de vida solamente aconsejando analíticas básicas cuando el animal está sano.
